« (requis) » indique les champs nécessaires Identité de la personne qui fait la demandeNom(requis)Prénom(requis)E-mail professionnel(requis) Téléphone professionel(requis)Fonction(requis)Structure/ÉtablissementNom de la structure(requis)Type de structure(requis) Hôpital Centre de santé Maison de santé Autre Précisez le type de structureAdresse(requis)Code Postal(requis)Ville(requis)Site InternetService de soin : sélectionner votre ou vos services de soin. En fonction de votre choix, un ou plusieurs formulaires spécifiques vont apparaitre. Merci de les renseigner attentivement afin de traiter au mieux votre demande.Plusieurs choix possibles Centre de l'endométriose Service de gynécologie/chirurgie Gynécologie médicale Centre AMP Centre de la douleur chronique Centre d'imagerie Sport Santé Activités cliniques et biologiques d'AMP autoriséesActivités biologiques Recueil, Préparation et conservation du sperme en vue d’insémination artificielle Activités relatives à la FIV sans ou avec micromanipulation, comprenant notamment : le recueil, la préparation et la conservation du sperme d’une part et la préparation et la conservation des ovocytes d’autre part Recueil, préparation, conservation et mise à disposition du sperme en vue d’un don Préparation, conservation et mise à disposition d’ovocytes en vue d’un don Conservation à usage autologue des gamètes et préparation et conservation à usage autologue des tissus germinaux Conservation des embryons en vue d’un projet parental Conservation des embryons en vue de leur accueil et mise en œuvre de celui-ci Activités relatives à la conservation des gamètes en vue de la réalisation ultérieure d’une assistance médicale à la procréation comprenant notamment le recueil, la préparation et la conservation du sperme d’une part, et la préparation et la conservation d’ovocytes d’autre part Activités cliniques Prélèvement d’ovocytes en vue d’une assistance médicale Prélèvement de spermatozoïdes Transfert des embryons en vue de leur implantation Prélèvement d’ovocytes en vue d’un don Prélèvement d’ovocytes en vue de leur conservation pour la réalisation ultérieure d’une assistance médicale à la procréation Autres activités pratiquées Biologie Echographie Radiologie Spermiologie Andrologie Chirurgie pelvienne Biopsie testiculaire Autres Téléphone(requis)Email(requis)Type de RDV proposésSite InternetCentre de l'endométrioseConsultation gynécologie médicale Oui Non Contact secrétariat consultation gynécologie médicaleConsultation Chirurgicale Gynécologie Urologie Digestive Contact secrétariat consultation chirurgicaleConsultation médicale avec un.e sage-femme Oui Non Contact secrétariat consultation médicale avec un.e sage-femmeConsultation fertilité Oui Non Contact secrétariat fertilitéConsultation douleur Oui Non Contact secrétariat douleurActivités complémentaires : Parcours HDJ dédié à l’endométriose Education thérapeutique du patient pour l'endométriose Consultation avec un.e psychologue Séances de yoga Ostéopathie Autres Précisez votre activité complémentaireRéunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Oui Non Contact secrétariat RCPInformations complémentairesBesoin d'une lettre d'adressage Oui Non Si oui, pour quelles spécialités ?Documents PDF pour la prise de RDV Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : png, pdf, jpg, Taille max. des fichiers : 128 MB. Site InternetCommentairesService de gynécologie/chirurgieContact secrétariatInformations complémentairesSite InternetGynécologie médicaleContact secrétariatInformations complémentairesSite InternetCentre de la douleur chroniqueParcours dédié endométriose Oui Non Si oui, lequel ?Contact pour la prise de rendez-vousBesoin d'une lettre d'adressage Oui Non Documents PDF pour la prise de RDV Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : png, pdf, jpg, Taille max. des fichiers : 128 MB. Site InternetCentre d'Imagerie/ÉchographieImagerie/Échographie IRM Échographie pelvienne Coloscanner Contact secrétariatSite InternetSport SantéContact pour la prise de rendez-vousInformations complémentairesSite InternetDonnées personnellesJ’accepte que mes coordonnées professionnelles soient inscrites sur les listes suivantes Liste destinée au grand public et aux professionnels Liste destinée à l’équipe de coordination Consentement(requis) Je déclare avoir pris connaissances des statuts, de la charte, des dispositions constitutives et je m’engage à les respecter en adhérant à la filière Endo IDF.Données Personnelles(requis) J’accepte la politique de confidentialité et le traitement des données collectées par ce formulaire.RemarquesEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Vous recherchez un professionnel ou un établissement de santé près de chez vous ?Consultez notre annuaire
